一、目前日间手术有哪些病种？个人负担是多少？

2023年，日间手术医保报销政策并未更新，继续执行以往政策。无锡市日间手术按病种付费可开展的病种有20个，包括：血栓性外痔；结、直肠息肉；乳腺纤维腺瘤；老年性白内障；斜视；声带良性肿物（息肉、小结）；耳前瘘管；包茎、包皮过长反复感染；膀胱及尿道结石；慢性尿滞留；输尿管结石；腹股沟疝；乳腺良性肿块；大隐静脉曲张；慢性胆囊炎、胆囊结石；体表肿块；输尿管开口囊肿；头皮肿块；膀胱结石；膀胱肿瘤。其中职工医保20%、居民医保30%的比例，由个人负担。收费标准中有除外内容的医疗费用，符合医疗保险规定的，由统筹基金按住院医疗费用基金支付比例支付，其中，职工医保按一级医疗机构的比例执行；居民医保按社区中心的基金支付比例执行。

二、职工门诊统筹有什么特点、能享受什么待遇？

门诊统筹的主要特点是无需约定定点医疗机构、无需办理转诊。在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，年度起付线为在职人员500元，退休人员300元，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围，在我院就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为60%、70%，年度最高支付限额为12000元。

三、职工基本医疗保险个人账户资金能否支付门诊统筹起付线和个人自付部分？

职工在门诊就医时，若个人账户资金结余，可直接划卡，用于支付门诊统筹起付线和个人自付部分。

四、居民门诊统筹有什么特点、能享受什么待遇？

门诊统筹的主要特点是居民基本医疗保险的参保人员（包括在校学生、少年儿童），应选择一家社区卫生服务中心作为首诊医疗机构，居民医保参保人员就诊应先到自己的首诊医疗机构，如首诊医疗机构无法提供医疗服务的，可由首诊医疗机构办理转诊手续，到其指定的上级医疗机构就医。居民医保在社区就医按社区卫生服务中心规定享受医保待遇;在我院门诊就医，办理转诊后年累计1000元以内，自负60%，年累计1000元以上部分，全部自理；急诊费用回定点社区卫生服务中心按规定报销。        

五、职工基本医疗保险统筹基金的支付比例（住院）是如何规定的？

1.起付线：在职和退休职工的住院起付线为900元。

2.基本医疗保险：对于纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参保人员住院年内在起付标准以上，封顶限额以下（职工基本医疗保险50万元，大额保险不设最高支付限额），由统筹基金和职工个人共同负担。我院属三级医院，其标准：在职职工医疗费用在起付标准以上至50万元的部分，个人自理10%；退休职工个人自负部分，按在职职工自负比例减半执行。

3.住院超限额以上部分：由职工大额医疗费用补助进行报销，个人自理5%。

4.大病保险部分：普通职工住院类的合规医疗费用，经职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助初步补偿后，按照如下规模再次予以保障：起付标准为18000元，1.8万（含）以下，基金支付比例为0；1.8万-10万（含），基金支付比例为60%，10万以上，基金支付比例为80%。

六、基本医疗保险个人账户结余资金能否支付住院起付费和个人自理费用？

住院出院结算时，若有个人账户结余资金，可由本人决定是否用个人账户支付住院起付费和部分自理的费用。如需支付，可由本人在出院时直接结算。属于全自理的费用由个人现金支付。

七、体内置换人工器官、体内置放材料个人自付的比例？

基本医疗保险支付范围内一次住院治疗期间内置材料的费用，其中，甲类耗材不设个人先行自付比例和最高支付限额；乙类耗材中8万元（含8万元）以内部分个人先行自付比例为20%，职工超过8万元以上部分由个人自付，居民超过8万元以上部分由个人自费。

八、退休职工互助医疗保障对象是什么？从什么时候开始实施？

退休职工互助的保障对象为我市市区企事业单位退休职工（不含离休人员和二乙人员），我市从2016年1月1日起在无锡市区全面开展退休职工互助医疗工作。

九、退休职工互助医疗保障水平是多少？

退休职工互助医疗的保障水平由基本普惠与重点特惠组成。

（1）基本普惠：参保退休职工因患病在市社保中心认定的基本医疗保险协议管理的医疗机构（以下简称无锡协议管理医疗机构），住院治疗的（含门急诊抢救转住院、门急诊死亡、不住院的“门诊特殊病种”），按住院天数每天补贴30元，年度内补助天数不超过60天，当年累计补助不超过1800元；不住院的“门诊特殊病种”一次按住院一天计算。

（2）重点特惠：参保退休职工因患病在无锡协议管理医疗机构住院治疗的，年度内发生的使用基本医疗保险范围之外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，并经社保卡结算的住院医疗全年累计费用（即住院发票中“个人自费”的全年累计费用），以1万元为起赔线，起赔线以上按38%结报，赔付封顶线为10万元。

十、医疗费用的计算年度是如何规定的？

医疗费用（包括基本医疗保险和补充医疗保险）的计算年度规定：个人医疗费用计算年度为当年1月1日至12月31日。凡跨年度的医疗费用以结算（出院）时间确定其计算年度。

十一、职工医保参保人的急危重病治疗，如何享受医保待遇？

急危重病医疗待遇的享受，须符合两个条件：一是患者为职工基本医疗保险参保人，二是患者的急危重伤病及病情分级必须符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发[2013]32号）标准。

按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》规定的病情分级，在定点医疗机构急诊处置为1级的濒危病人和2级危重病人，在门（急）诊实施紧急抢救的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，不设起付线，按照住院支付政策享受待遇；

按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》规定的病情分级，在定点医疗机构急诊处置为3级的急症病人，在门（急）诊明确需要留院观察，留院观察后未直接转住院的，按照门诊支付政策享受待遇；在留院观察后直接转住院的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，对留观费用不再设起付线，按照住院支付政策享受待遇。

急危重病患者于院前急救（包括现场抢救、转运途中紧急救治等）产生的医疗费用，不设起付线，参照基本医疗保险住院医疗保障相关规定享受待遇。

十二、参加居民医保住院可以享受什么待遇？

参保居民住院医疗（含门诊特殊病种治疗）每年可由基金按比例支付的医疗费用最高限额为35万元。每次住院医疗费用，在居民医保基金住院起付标准（学生、少儿450元（我院），其他居民900元（我院）后，医疗费用由居民医保基金和个人共同负担。在本市社区医院就医的基金承担90%；在市内一级、未定级医疗机构就医，办理转诊手续的为85%；在市内二级医疗机构就医，办理转诊手续的为75%；在我院就医，办理转诊手续的为65%。年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。

十三、门诊特殊病病种有哪些？如何享受待遇？

1.病种：恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）以及儿童Ι型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种。（我院可鉴定病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮）

2.享受办法：门特鉴定由市人民医院、二院、江大附院、市中医院、市妇幼、九O四医院和五院鉴定并出具《无锡市基本医疗门诊特殊病种治疗登记表》。参保人（代办人）凭此表（须经指定医疗机构盖章确认）、社会保障卡、病历证和相关疾病的诊断依据（含检验（查）报告或近期出院小结等）在鉴定医院直接登记并约定（器官移植抗排斥除外<在各区办事处办理登记>）。

3.职工基本医疗保险待遇水平：按规定纳入统筹基金支付范围的门诊特殊病种治疗医疗费用，不设起付标准，在职人员、退休人员、建国前老工人的合规医疗费用分别由医保基金支付97%、98.5%、99.1%。

4.居民医疗保险门诊特殊病待遇：患有门诊特殊病的患者，在市级医疗机构鉴定并登记、回约定定点医院办理长期转诊手续后可在就诊医院直接划卡结算，门特统筹支付比例为90%。门特和住院共用职工医保或居民医保统筹基金年度医疗费用支付限额。

5.医疗费用经基本医保统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

十四、什么是“双通道”药品？能享受哪些医保待遇？

“双通道”是指通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店两个渠道，满足谈判药品、慢性病用药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品除外）供应保障、临床使用等方面合理需求，并同步纳入医保支付的机制。按照规定，“双通道”药品分为两类，省医保部门公布的国谈药“双通道”管理且单独支付的药品，作为特定药品管理；原省特药、门诊特定药品、门诊专项药品的，考虑用药人群的一致性和临床用药的延续性等情况，对应纳入特定药品管理；未进入上述分类，为省医保部门公布的国谈药其他“双通道”管理药品的，作为专项药品管理。

门诊特定药品中的注射剂应在特药定点医疗机构门诊或住院合规使用，口服常释剂型可在特药定点医疗机构门诊、住院及特药定点零售药店合规使用，并享受相应的医疗保障待遇。

待遇享受：“双通道”国谈药品中，原纳入无锡门特专药的药品，已领取相应特药证的人员，可继续享受待遇。新增药品、新申请特药待遇、或复查评估后续登人员需参保人员经医院国谈药医保责任医师进行鉴定后，持申请表（续登另外提供责任医师签字确认的评估表）与相关资料直接在院办理、或通过“灵锡”APP或“无锡医保”微信公众号线上提交申请、或至医保经办机构申请登记后享受待遇。

特定药品：为做好原有门诊特定药品保障待遇和门特病种待遇的衔接,将门诊特定药品纳入门特保障范围,实施与门特一致的基金支付比例，相关医疗费用经基本医保统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。其他支付政策和就医管理有关要求仍按锡医保服务[2021] 25号的有关规定执行。

为做好与罕见病用药保障机制的衔接，诺西那生钠注射液的个人先行自付比例调整为12%和阿加糖酶α注射用浓溶液的个人先行自付比例调整为17%。其他门诊特定药品的个人先行自付比例统一调整为25%。

专项药品：参保人员在国谈药定点医院使用专项药品的，可按现有的一般门诊、住院待遇直接结算；经国谈药定点医院对应专科医师处方，至国谈药定点药店购买专项药品的，可购药后回处方医院按现有的一般门诊、住院待遇报销。

十五、抗排异用药能享受哪些医保待遇？

职工医保器官移植抗排异药物治疗试行参照门诊特药实行用药管理，须约定一家定点诊疗机构，另可选择一家定点零售药店享受待遇，实行责任医师负责制。进入医保合规药费，按一级医院住院比例报销，另每月可享受1000元补助。

十六、参保人员如何办理异地转院就医？如何享受待遇？

1.无锡市区长期（6个月以上）居住外地工作或生活的社会医疗保险参保人员。凭相关证明、材料在无锡市医疗保险经办机构窗口或网上备案，居民医保也可到约定社区卫生服务中心办理或网上备案，登记后即可使用，6个月内不予撤销，可在参保地和备案就医地定点医药机构按照参保地政策直接结算，待遇水平不降低，参保人员在参保地和备案地享受的相关医保待遇累计计算。其中，无锡市区、江阴、宜兴地区参保人员可在三地直接划卡结算，无须办理备案手续。

2.参保人员通过具有转诊资质的医疗机构转诊到市外住院治疗的，发生的符合本市社会医疗保险规定的住院治疗医疗费用，基本医疗保险基金的支付比例与在参保地相应医疗机构就医的支付比例一致。未经具有资质的医疗机构转诊，基本医疗保险的支付比例在参保地相应医疗机构支付比例的基础上，降低20个百分点。转诊有效期限为6个月，超过6个月必须重新申请。

3.省内及跨省异地就医均执行门诊特殊病种一单制结算政策。

4.目前各省市联网结算情况：

住院医疗费用：可在就医地的联网医院直接划卡结算，参保人员仅需支付个人负担部分。

门诊医疗费用：

（1）个人账户、公务员门诊医疗补助、门诊统筹、门诊特殊病可在就医地的联网医院直接划卡结算。

①已办理基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算备案的参保人员，同步开通普通门诊费用跨省直接结算服务，无需另外备案。

②各地门诊费用跨省直接结算政策不同，其他有普通门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案。

③可通过国家医保局公众号查询所属参保地是否需要备案，也可向参保地医保经办机构咨询具体要求。

④可通过“国家医保服务平台”APP查询就医地联网医院名单及参保地经办机构咨询电话。

（2）已开通转外就医的参保人员，在异地门诊发生的合规医疗费用进入公务员医疗补助保障的，直接按照90%(在职人员)、95%（退休人员）的比例由公务员医疗补助基金予以支付，年度内基金支付上限与本地就医累计计算。

十七、个人垫付的符合医保规定的医疗费用报销，最晚到什么时候？

每个自然年度发生的医疗费用报销截止日期为下年度的6月30日。譬如：2022年的医疗费用，报销截止日期为2023年6月30日。

                                                     医保办宣

                                                   2023年1月